紹介状作成ツール

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港区が実施している「微量アルブミン尿検査」に基づく紹介には、本ツールはご使用頂けません。

対象となる患者さん情報の本システムへの入力利用について【初回】【２回目以降】どちらかを選択してください（必須）
※【初回】の場合、特定の項目がデータベースに保存されます

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  • 紹介先 医療機関
  • 紹介目的
  • 患者 性別
  • 患者 生年月日（年齢のみ）
  • 尿定性結果 糖
  • 尿定性結果 蛋白
  • 尿定性結果 潜血
  • 尿アルブミン ⁄ Cr 比（mg ⁄ gCr）
  • 尿蛋白 ⁄ Cr 比（g ⁄ gCr）
  • HbA1c（%）
  • 随時血糖（mg ⁄ dL）
  • 血清Cr（mg ⁄ dL）
  • eGFR（mL ⁄ min ⁄ 1.73m2）
  • 今後の希望

診療情報提供書（みなとCKD連携）

西暦 年 月 日
紹介先医療機関（医療機関の選択必須）
　 先生
紹介目的（複数選択可）（必須）
今後の治療方針
患者教育
食事指導

腎障害の原因を検索

検査

その他
紹介元医療機関名
医師名
住所
受診希望日　西暦 年 月 日
患者氏名
フリガナ
性別（必須）
男　 女　 その他
生年月日（年齢必須）
西暦 年 月 日（ 歳）
職業
住所
現病歴・備考
※【尿定性結果　糖】〜【eGFR】（【HbA1c】【随時血糖】を除く）のうち、いずれかひとつへの入力が必須です

尿定性結果
糖
蛋白
潜血
尿アルブミン ⁄ Cr 比
mg ⁄ gCr
尿蛋白 ※単位にご注意ください
mg ⁄ dL
尿クレアチニン ※単位にご注意ください
mg ⁄ dL
尿蛋白 ⁄ Cr 比
g ⁄ gCr
HbA1c
%
随時血糖
mg ⁄ dL
血清Cr
mg ⁄ dL
eGFR
mL ⁄ min ⁄ 1.73m2
蛋白尿区分A1A2A3
糖尿病尿アルブミン ⁄ Cr 比（mg ⁄ gCr）正常
（30 未満）		微量アルブミン尿
（30～299）		顕性アルブミン尿
（300 以上）
高血圧　腎炎
その他		尿定性結果　あるいは
尿蛋白 ⁄ Cr 比（g ⁄ gCr）		正常（－）
0.15 未満		軽度蛋白尿（±）
0.15～0.49		高度蛋白尿（＋～）
0.50 以上
eGFR
（mL ⁄ min ⁄ 1.73m2）		G1正常～高値≧90　血尿＋なら紹介紹介
G2正常～軽度低下60～89　血尿＋なら紹介紹介
G3a軽度～中等度低下45～5940歳未満紹介紹介紹介
G3b中等度～高度低下30〜44紹介紹介紹介
G4高度低下15～29紹介紹介紹介
G5末期腎不全＜15紹介紹介紹介
今後の希望（必須）：
CKDの評価後は自院で診療
定期的併診希望
CKDに関してのみ腎専門医で加療を希望
全面的に腎専門医での加療を希望

その他
確認画面へ

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